Wniosek
o wsparcie w ramach akcji „Na Rzecz Powodzian”
o wsparcie w ramach akcji „Na Rzecz Powodzian”
Pomoc będzie udzielana na podstawie decyzji Kapituły SFS w ramach posiadanych środków finansowych.
>>>do druku
>>>do druku
|
Prosimy wniosek wypełnić i następnie:
1. odesłać e-mailem na adres [email protected]
2. wydrukować, własnoręcznie podpisać i wysłać pod adres: Społeczny Fundusz Stypendialny, ul. Landwarowska 8, 03-107 Warszawa.
|
|
|
Zgłoszenie placówki
|
|
|
Pełna nazwa placówki.
|
|
|
Adres (gmina, powiat, województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica).
|
|
|
Telefon, faks, e-mail, strona www.
|
|
|
Imię i nazwisko dyrektora.
|
|
|
Rok założenia placówki.
|
|
|
Typ placówki (zaznacz właściwą).
|
1. szkoła
2. biblioteka
3. placówka kultury
4. placówka sportu
5. inna (jaka?):
|
|
Placówka (zaznacz właściwą).
|
1. Placówka publiczna.
2. Placówka niepubliczna.
|
|
NIP, REGON
|
NIP REGON
|
|
Nazwa organu prowadzącego. Dla placówek niepublicznych – wpisać kontakt. Adres + media.
|
|
|
Dane rachunku bankowego wnioskodawcy
|
Właściciel rachunku
Nazwa banku
Numer rachunku ………………………
|
|
Informacje dodatkowe wnioskodawcy
|
|
|
Liczba podopiecznych – uczniów, uczestników zajęć itp.
|
|
|
Osiągnięcia placówki z ostatnich trzech lat.
|
|
|
INFORMACJE O SKALI SZKÓD ORAZ WNIOSKOWANEJ POMOCY
|
||
|
Proszę krótko opisać skalę zniszczeń zwłaszcza w sferze służącej bezpośrednio edukacji.
|
|
|
|
Proszę dołączyć dokumentację fotograficzną sprzed i po powodzi.
|
|
|
|
Proszę podać, co potrzebujecie w zakresie wyposażenia służącego edukacji, to czego nie otrzymacie od innych.
|
|
|
|
Inne uwagi
|
||
|
Osoba do kontaktu
|
||
|
Imię i nazwisko, adres e-mail, telefon
|
|
|
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu zgodnie z poniższym oświadczeniem.
|
Tak
|
|
|
OŚWIADCZENIE
|
||
|
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie danych osobowych podanych w formularzu przez Społeczny Fundusz Stypendialny, z siedzibą w Warszawie przy ul. Landwarowskiej 8, w celach organizacyjno-informacyjnych 1. Pikniku Absolwentów i przy realizacji programów Festiwalu Na Rzecz Edukacji, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) teraz i w przyszłości. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia, a także ewentualnego usunięcia.
|
||
|
Data wypełnienia oświadczenia:
|
||
Podpis:
……………………
Dyrektor Instytucji Pieczątka placówki
Dyrektor Instytucji Pieczątka placówki